Isolamento horizontal eficaz no Brasil é impossível

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Gestores municipais e estaduais incapazes de resolverem os sérios problemas de saúde pública que vêm de décadas, começam a cogitar de forma muitas vezes eleitoreira, de implantar o chamado “lockdown”, que seria um confinamento radical com uso da força policial se necessário for para impedir as pessoas de saírem de suas casas se não for para atividades estritamente essenciais. Eles nem sequer foram capazes de fazerem valer o isolamento horizontal e já querem subir a corda.

O primeiro lockdown foi implantado no Maranhão numa decisão tomada pelo Judiciário que avaliou que o isolamento horizontal estava sendo descumprido, decisão essa que recebeu diversas fundadas críticas por ser uma intromissão de um Poder sobre o outro. A decisão provocou um grande tumulto com milhares de pessoas lotando os supermercados, agências da Caixa Econômica e outras lojas e que certamente pode ter servido é para agravar a situação. Mas o que seria o isolamento horizontal e por que ele não é possível no Brasil ao meu ver?

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O isolamento horizontal é uma orientação de confinamento de grande parte da população em suas casas, salvo aqueles que trabalham em atividades ditas essenciais. E aí vem o primeiro problema. São inúmeras as atividades colocadas como essenciais e envolvem milhões de pessoas, tais como: médicos, enfermeiros, garis, porteiros, caixas de supermercado e farmácia, policiais, bombeiros, motoboys e outro sem número de profissionais escolhidos pela sociedade para correrem risco de morrer, geralmente sem equipamentos de proteção adequados, para levarem bem-estar para as pessoas que ficam em casa, principalmente os mais abastados que conseguem ficar meses confortavelmente em suas residências, muitos desses funcionários públicos com seus salários garantidos.

Esse então é o segundo ponto. A maioria da população brasileira não tem reservas suficientes nem para um mês sem trabalhar haja vista os baixos salários, a informalidade, o grande endividamento e as condições insalubres de grande parte das moradias brasileiras. Não há qualquer tipo de isolamento possível nessas condições. Para piorar, grande parte das profissões escolhidas para morrer são formadas por pessoas de baixa renda que diariamente saem de suas casas e contaminam seus familiares ao voltarem. Foi então instituído um auxílio de 600 reais que grande parte da população que tem direito a ele não é cadastrada e tem de se aglomerar diariamente nas filas da Caixa Econômica pelo Brasil afora correndo risco de se contaminarem. As filas da Caixa correm o risco de serem um dos grandes causadores do espalhamento da infecção para os bairros pobres. Além disso, é mais que sabido que a capacidade do governo de oferecer esse auxílio é limitada pelo rombo que já existe nas contas públicas e será provavelmente impossível o manter pelos meses necessários para uma vacina ou para o surgimento da “imunidade de rebanho”. Imunidade essa que se discute se realmente ocorrerá já que há dúvidas se a imunidade conferida pela infecção é duradoura como ocorre no sarampo, por exemplo, ou se é transitória como é nas outras infecções por outros tipos de coronavírus que dura no máximo dois anos. Lamentavelmente, a hipótese que mais parece ser real é a segunda.

Então surge o terceiro problema: o Brasil não é um país rico europeu ou os EUA que têm uma condição econômica bem melhor e conseguem gerar um estado de bem-estar social por vários meses com a economia quase parada. Inclusive, os estudos mostram que em países desenvolvidos a mortalidade até diminui em momentos de recessão econômica. Já em países como o Brasil há um aumento da mortalidade. É preciso então que se façam estudos mostrando taxas de mortalidades futuras já se sabendo que o Brasil entrará na mais profunda recessão econômica de sua história e os estados não terão dinheiro para pagar médicos, enfermeiros e policiais e a população doente por coronavírus e as outras milhares de doenças poderá não ter atendimento. Venho pedindo esses estudos desde que a pandemia começou e os epidemiologistas dizem que isso não é problema deles e que os economistas na hora certa terão de “dar um jeito”. Não existe dar um jeito! Os governos não terão dinheiro e já se deve prever isso.

O governo do estado do Rio de Janeiro prevê que a partir de agosto já não terá dinheiro para pagar a seus servidores. Certamente, os primeiros a ficarem sem salários serão os aposentados e isso também se traduzirá em mortalidade aumentada por falta de condições para eles comprarem seus remédios, por exemplo. Não é só isso, a mortalidade já está aumentando por outras causas já que os hospitais estão fechados para cirurgias e consultas eletivas em grande parte dos lugares, as pessoas estão proibidas de se exercitarem, há dificuldade de se sair para buscar atendimento e muitas pessoas estão morrendo em casa. Reportagem do jornal o Globo de 5/5 mostra que a mortalidade aumentou no Brasil nesse período de pandemia mais por outras causas clínicas que pelo Covid-19.

Esta questão me lembra quando eu fiz a defesa da educação sexual baseada na abstinência sexual associada a outros métodos de educação sexual. Creio que ninguém discute que a melhor forma de se ter certeza de não engravidar é não ter relação sexual. Portanto, o melhor método de educação sexual em tese seria o baseado na abstinência. Mas a principal crítica ao método, com alguma razão, é que ele não é factível na prática já que os adolescentes poderiam não obedecer, mesmo se sabendo que, no mundo ideal, adolescente não deveria ter relações sexuais. E eu nunca vi a mídia exigir campanhas agressivas, inclusive com a polícia, para impedir adolescentes de praticarem sexo. O mesmo ocorre com a campanha de isolamento horizontal. Em tese, seria realmente uma estratégia que poderia ser eficaz. Só que pelos motivos apresentados ela é impossível na nossa realidade e, por vezes, se mal implantada como vem sendo no Brasil, pode até ser pior que se utilizar de outra estratégia. Até mesmo pela cultura da população. A mídia consulta sempre a mesma categoria de “especialistas”. Enquanto defendem que é impossível jovens e adolescentes atrasarem alguns anos o início da sua vida sexual, acham que é factível manter por semanas ou meses toda a população em casa, usando para isso da força policial e do medo. E isso inclui pessoas fora do grupo de risco do vírus, mas que irão enfrentar a fome e a miséria. É como se o impulso sexual fosse impossível de controlar, mas a fome não.

E aí vem o quarto e, talvez, maior problema e ao, meu ver, completamente insolúvel: o estado brasileiro não tem domínio de todo seu território. A pandemia cresce e traz maior mortalidade, principalmente nas áreas periféricas das regiões metropolitanas, embora tenha sido trazida por ricos que foram passear na Europa e que entraram livremente no Brasil numa época que já se sabia que o vírus circulava livremente na Europa já que foi descoberto essa semana que o primeiro caso na França foi detectado em 27 de dezembro! E os aeroportos brasileiros estavam escancarados até março sem qualquer controle sanitário efetivo, já que o ministro da saúde da época dizia que fechar aeroporto era ineficaz… O mesmo que liberou o carnaval e provavelmente isso deu impulso à circulação do vírus. Áreas essas da periferia muitas vezes dominadas pelo tráfico e que exige grandes aparatos policiais para se fazer valer cumprir a lei. No Rio, por vezes, com necessidade até das Forças Armadas. As notícias que se tem é que a vida em alguns desses locais está completamente normal, inclusive com festas com centenas de pessoas. São exatamente essas pessoas que irão lotar os serviços de saúde públicos. O poder público é extremamente rápido em prender mulheres e crianças sozinhas na praia de Ipanema na zona Sul do Rio por estarem descumprindo o isolamento mesmo que não estejam em nada colocando em risco a saúde pública, mas absolutamente incompetente em fazer o mesmo no alto de uma região conflagrada dominada por traficantes. Lembremo-nos da triste frase do ex-ministro da Saúde Mandetta que disse que a Saúde dialoga com o tráfico e a milícia. Não se deve dialogar com bandido. Deve-se prender bandido e se fazer cumprir a Lei, seja rico ou pobre. A própria forma de orientação da população é péssima: jornalistas, políticos, cientistas e artistas ricos de dentro de suas casas ou locais de trabalho abastados e com geladeira cheia repetindo em mantra para a patuleia: fique em casa. Não passa nenhuma credibilidade. Pelo contrário, traz revolta. É muito fácil falar fica em casa com o bolso cheio e no caso da imprensa, inclusive com recordes de audiência já que a maioria da população está em casa vendo TV.

Bom, então o que fazer? Já que a única certeza que temos é que é um vírus extremamente contagioso e que destrói o sistema de saúde público por provocar internações prolongadas em cerca de dez por cento da população e necessidade de serviços de saúde por outros cerca de dez por cento e que tem uma mortalidade estimada em cerca de 1% e que não temos vacina ou remédio eficaz até o momento. Eu proponho o que a Suécia fez e foi elogiada recentemente pela OMS como um modelo de forma de lidar com a pandemia: isolamento vertical com distanciamento social rigoroso. A Suécia foi elogiada pela OMS exatamente por não ter feito lockdown! Embora a Suécia tenha tido mais mortes a curto prazo que seus vizinhos que adotaram o isolamento horizontal, provavelmente terá menos mortes a médio e longo prazo e volta mais rápida à vida normal por atingir mais rapidamente a imunização de rebanho.

Aliás, a mesma OMS que é endeusada pela mídia como se não cometesse erros graves e que por vezes mais confunde que ajuda na condução da pandemia. A OMS já disse que só profissionais de saúde deveriam usar máscaras e depois disse que todos, falava em só testar doentes graves e profissionais de saúde e, depois, testar todos; que a transmissão não era pelo ar e agora se sabe que o vírus pode ser encontrado no ar próximo de hospitais. A OMS também creditava um grande papel à transmissão da doença por parte das crianças e que deveriam ser isoladas dos idosos e, recentemente, um estudo dela mostrou que não se confirmou transmissão da doença por crianças. A mídia repete diariamente que o lockdown segue orientações da OMS para conter a epidemia e aí vem a porta-voz da OMS em entrevista para um jornal australiano e diz que a OMS jamais sugeriu lockdown e que isso é uma estratégia utilizada por gestores que não souberam lidar com a pandemia. Esta confusão frequente da OMS seria cômica não fosse trágica! E o mais grave é que muitos ditos especialistas e a mídia se utilizam do nome o tempo inteiro para colocarem à força suas ideias, muitas delas sem qualquer embasamento científico. Muitos estudos altamente questionáveis foram utilizados para se iniciar o isolamento horizontal no Brasil, dentre eles o do Imperial College que fazia baseado em premissas completamente equivocadas previsões de mais de um milhão de mortes no Brasil e a mídia jamais o questionou. Quando se mostra o enorme número de mortes no Brasil mesmo com o isolamento horizontal há semanas, surgem os especialistas “provando” que o número seria muito maior se não houvesse tido o isolamento horizontal baseados em argumentos frágeis. É óbvio que é necessário que o sistema de saúde se prepare para o enorme número de casos que virão por meio de aquisição de insumos, testes para detectar a doença que inexplicavelmente o Brasil não consegue os fornecer para a população em número aceitável sempre com a desculpa sem nexo de que que os insumos vêm de fora, equipamentos de proteção para os profissionais de saúde que estão morrendo às dezenas por falta deles e de testes que só são feitos quando adoecem gravemente e muitas vezes o resultado só sai após mortos ou curados, aumento de leitos com respiradores e profissionais preparados e medicamentos para se evitar o tal colapso do sistema de saúde que dizem ser quando faltam leitos de UTI para quem precisa. O problema é que sempre faltou leito de UTI para os pobres e muitas vezes só conseguiam com decisão judicial, isso quando tinham sorte já que muitas vezes as decisões judiciais não eram cumpridas. A novidade parece ser a falta de leitos de UTI para os ricos já que em alguns locais já se vê dificuldade para se conseguir leito em hospitais de abastados. Muito tempo foi perdido desde que se iniciou a pandemia em dezembro na China.

O Brasil realmente só iniciou um trabalho efetivo de se preparar após o carnaval já em março como manda a “tradição”. Prejudica muito a total falta de coordenação entre as três esferas de gestão: federal, estaduais e municipais. Parece não haver diálogo entre as esferas. As decisões muitas vezes tomadas por questões eleitorais sem qualquer embasamento técnico. Por vezes, há hospital sem recursos humanos, mas sem respiradores. Já em outros há médicos intensivistas, mas não há respiradores. Essa descoordenação traz mortes e estimula ideias que podem aumentar mortes como a de trazer supostos médicos despreparados de fora quando na verdade a necessidade é de um médico extremamente especializado que é o intensivista e não de alguém vestido de branco para simular para a população que está se fazendo algo. E aí existe um gargalo verdadeiro: o número de intensivistas é limitado e a formação de um é demorada, de anos. Não há o que ser feito a curto prazo para resolver este problema. Qualquer gambiarra para solucionar esta questão pode ser danosa. Há também muitos secretários municipais e estaduais sem preparo adequado para o cargo. Quando fiz MBA em gestão em Saúde em 2009, mostrei que era sofrível a qualificação de muitos secretários de saúde de municípios do estado do RJ. Receio que o cenário tenha até piorado. As medidas são tomadas sem qualquer planejamento. O governo de SP fez bloqueios em suas vias e com isso dificultou o trânsito de ambulâncias e de médicos, no dia seguinte suspendeu a medida. É muito amadorismo. Buscam taxas de isolamento baseados em números de 50, 60 ou 70%, mas não mostram de onde tiraram esses números. Não mostram estudos robustos para nenhuma medida que tomam, mas qualquer pessoa que ouse criticar essas medidas é rebatido por eles dizendo que se está indo contra as evidências científicas, especialistas e OMS.

Dizem que o Brasil está alinhado somente com outros 3 países negacionistas da ciência que não pregam o isolamento, em tom de piada: Nicarágua, Belarus e Turcomenistão. Mas não vejo ninguém dizendo que esses países em nada apresentam situação de caos. Pelo contrário, dados extraídos por mim do site da OMS em 3/5 mostram que a Nicarágua tem a menor taxa de mortalidade da América Latina. Longe de mim querer dizer que a Nicarágua é o modelo a ser seguido e que o isolamento é inútil. Isso não teria nenhum sentido. Mas acho que uma mídia honesta deveria mostrar este fato ao fazer a crítica e deveria investigar se esses números são reais e se forem, o que está ocorrendo lá para explicar este fenômeno. Só ouvem especialistas que concordam com eles. Quem discorda é ridicularizado e chamado de nagacionista. Alguns governos estaduais implantaram conselhos de “notáveis” ou de especialistas para aconselharem os governadores e prefeitos, mas o que se nota é que os chamados para integrarem estes conselhos pensam geralmente da mesma forma, não havendo uma real diversidade de opiniões. Muitas vezes, esses especialistas não são representativos de seus pares. Por exemplo, no Rio, o conselho de notáveis não tem nenhum representante do Conselho de Medicina do Rio que é a única instituição que se pode dizer representativa da opinião de todos os médicos do estado já que foi eleita por eles.

Mas como então se poderia fazer este isolamento vertical com distanciamento social rigorosos. Bom, primeiro é preciso refutar com veemência supostos especialistas que dizem que isolamento vertical é uma invenção sem fundamento. Não é! Isolamento vertical é isolar aqueles que são mais propensos a terem complicações e mortes com a infecção: idosos e pessoas com algumas comorbidades. É preciso então primeiro refutar os falaciosos que dizem que crianças e adultos jovens também morrem e ocupam os leitos para justificarem que todos devem ficar meses isolados com a economia derretendo. Sim, é verdade que eles também tenham doença grave e morrem. Mas numa proporção muito menor que os grupos de risco. O que ocorre é que como são mais numerosos na população parecem aos olhos desavisados terem risco igual já que ocupam muitos leitos. Muitos desses jovens que têm doença grave quando olhados de perto também possuem morbidades. Então é fundamental que estes grupos sejam isolados até uma vacina e/ou tratamento efetivos. Entre os ricos isso é relativamente fácil de fazer. Já entre as populações mais pobres terá de ter uma ação gigantesca do poder público e que consumirá bilhões de reais, mas certamente será muito mais barato que a destruição da economia e, repito, a falência econômica do país prejudicará principalmente os idosos que serão os primeiros a deixarem de receber seus proventos com a falência dos estados e os que mais sofrerão com o sucateamento dos serviços de saúde com não pagamento de salários de servidores da saúde. É preciso haver um pacto social de a sociedade voltar a uma vida relativamente normal para poder sustentar o dinheiro gasto que conseguirá manter estes grupos de risco isolados recebendo seus vencimentos e sendo guarnecidos de suas necessidades básicas com dignidade, inclusive com moradias para aqueles que moram com diversas pessoas jovens e não conseguem se isolar. O Japão, por exemplo, optou pelo isolamento vertical e subsidia hotéis para a população idosa de baixa renda. Ao mesmo tempo, deve ser feito um distanciamento social rigoroso entre as pessoas fora do grupo de risco evitando aglomerações de mais de 50 pessoas como na Suécia, reuniões com muita gente, contato físico desnecessário como aperto de mãos, higienização de mãos e locais de trabalho e serviço público e diversas outras regras deste “novo normal. Situações específicas e localizadas que mereçam uma intervenção temporária de quarentena poderão ser avaliadas por grupos de especialistas que monitorem com lupa a região. É sabido que haverá outras ondas de aumento de casos já que pelos estudos mais atuais somente cerca de 2% no máximo da população teve contato com o vírus e, teoricamente, ao menos por um tempo, estará imunizada. A imunidade de rebanho só costuma ocorrer com ao menos 70% da população imunizada. Falta muito ainda. E quanto mais se esconder as pessoas, mais tempo vai levar. Obviamente, não se deve expor todos ao mesmo tempo ao vírus para evitar o caos no sistema de saúde, mas é preciso paulatinamente se chegar a ela. A vantagem é que agora estaremos mais preparados tanto por conhecermos melhor a doença e por termos a chance de prepararmos os serviços de saúde melhor para receberem o grande número de doentes que virão. Esperamos que o atual ministro da Saúde saiba coordenar este processo para conseguirmos passar da melhor forma possível pelo pior momento da história recente do Brasil e que ele tenha o apoio da sociedade e até da mídia que somente o critica, inclusive de forma ridícula com ironias com sua aparência como foi na Folha de São Paulo e até por não aparecer em entrevistas com o colete do SUS que era marca registrada midiática do antigo ministro, algo irrelevante. Para se valorizar o SUS não se precisa colocar colete. Não há saída sem o SUS que mesmo com todos os pesares é a única esperança de salvação de três quartos da população brasileira. Que este evento sirva para se valorizar a saúde, o SUS, médicos e enfermeiros que foram nas últimas décadas chutados pelos governantes e que abriram caminho para o vírus encontrar terreno perfeito para sua propagação com hospitais sucateados e profissionais com salários horríveis e sem equipamentos de proteção jogados para morrerem com vínculos trabalhistas precários e sem realização de concursos públicos para os gestores poderem contratar organizações sociais que desviam bilhões da saúde. A conta está sendo paga com vidas de brasileiros. Vamos mudar isso.